Neurologie & Psychiatrie

Venlafaxin in der Praxis: das dual wirksame Antidepressivum

Dualer Wirkmechanismus
Das Antidepressivum Efectin® ER mit dem Wirkstoff Venlafaxin ist ein Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI). Die Substanz hemmt sowohl die Wiederaufnahme von Serotonin als auch von Noradrenalin an der Synapse. Dieser duale Wirkmechanismus könnte für eine verbesserte Wirksamkeit von selektiven SNRI im Vergleich zu selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) verantwortlich zeichnen (Thase et al 2004).

Besondere Galenik
Venlafaxin ist in Österreich in zwei verschiedenen Darreichungsformen erhältlich: Venlafaxin-Tabletten (IR – immediate release, 2x täglich) und als Extended-Release(ER)-Kapseln. Die retardierte Form, bei der der Wirkstoff in mikroverkapselten Sphäroiden eingeschlossen ist und daher verzögert abgegeben wird, führt zu geringeren Plasmaspiegelschwankungen und zu einer besseren Verträglichkeit als bei der herkömmlichen Darreichungsform. Venlafaxin ER muss daher nur einmal täglich eingenommen werden. Fast allen Studien und Erfahrungen zufolge wird dadurch die Compliance erhöht und die Therapiekontrolle erleichtert.

Grüne Box
Venlafaxin Extended Release (ER) ist in Österreich als Efectin® ER in den Wirkstärken 75mg und 150mg im Handel erhältlich, jede Packung enthält 30 Kapseln. Das rezeptpflichtige Antidepressivum Efectin® ER kann jetzt auch ohne Einschränkungen und als First-Line-Therapie sowohl in der Erst- als auch in der Weiterverordnung aus der Grünen Box des Erstattungskodex verordnet werden.

Indikationen
In Österreich ist Venlafaxin ER zur Therapie und Rückfallsprävention bei Depressionen, bei generalisierter Angststörung (GAD) sowie bei Sozialphobie (SAD) zugelassen.

Antidepressiva bei Komorbidität

Bei Vorliegen von kardialen Vorschäden bzw. Herzrhythmusstörungen sind Antidepressiva der älteren Generation, insbesonders Trizyklika, aufgrund ausgeprägter peripherer und zentraler anticholinerger Nebenwirkungen zu vermeiden. Die starke Appetitzunahme führt oft zu Entgleisungen des Diabetes mellitus. Hier sind sicherlich die neueren Antidepressiva (v.a. SSRI und SNRI) aufgrund ihres wesentlich besseren Nebenwirkungsprofils vorzuziehen. Eventuell sollte daher beim Einsatz von SSRI auf eine mögliche Hypoglykämie und damit verbundene Anpassung der Diabetestherapie geachtet werden.

SNRI können bis auf wenige Ausnahmen (siehe Kontraindikationen) aufgrund des geringen Interaktionspotenzials auch bei Patienten mit Komorbiditäten verordnet werden und haben sich sowohl in Studien als auch in der klinischen Praxis als kompatibel und gut verträglich erwiesen.

Hypertonie
Die Häufigkeit, dass unter Venlafaxin IR, der klassischen galenischen Variante, eine Hypertonie beobachtet wird, liegt
je nach Studien zwischen 1 und 13 Prozent. Für die Extended Release (ER)-Form hingegen liegen bislang laut Studiendaten Hinweise für ein geringeres Auftreten von Hypertonie vor – dies entspricht auch den Beobachtungen in der klinischen Praxis. Patienten mit therapierter Hypertonie kann daher Venlafaxin ER ohne Einschränkungen verordnet werden. Bei Patienten, die mit höheren Dosen als 200mg Venlafaxin täglich behandelt werden, ist eine Überwachung des Blutdrucks angezeigt.

QT-Zeit
Im Gegensatz zu manchen SSRI (v.a. Paroxetin, Fluoxetin, Sertralin – siehe Arzneimittelbrief, 2004; Arzneitelegramm-Interaktionsdatenbank) werden klinisch relevante QT-Zeit-Verlängerungen im EKG unter dem SNRI Venlafaxin nur sehr selten beobachtet. Besonders gefährdet sind Risikopatienten mit Elektrolytstörungen, KHK, Herzrhythmusstörungen oder Alkoholproblemen bei der gleichzeitigen Einnahme von Medikamenten, die zu einer QTc-Verlängerung führen können (wie z.B. Amiodaron, Betablocker, Antipsychotika, Quinolone, Makrolide, trizyklische Antidepressiva).

Dosisanpassungen
Nur bei einer leicht bis mäßig eingeschränkten Leberfunktion bzw. einer mittelschweren Niereninsuffizienz (Clearance <30ml>

Kontraindikationen
Der Einsatz von SNRI ist bei Vorliegen eines Engwinkelglaukoms sowie bei benigner Prostatahyperplasie generell kontraindiziert. Die gleichzeitige Einnahme eines MAO-Hemmers sowie das Vorliegen einer schweren Hypertonie oder schweren Leber- bzw. Niereninsuffizienz sind ebenfalls kontraindiziert.

Antidepressiva und Interaktionen

Pharmakokinetische Interaktionen durch Beeinflussung des CYP-450-Enzymsystems in der Leber sind bei Venlafaxin selten. Venlafaxin hemmt zwar CYP 2D6 schwach, wodurch aber keine klinisch relevanten Interaktionen beschrieben sind. Laut Experten weisen in der Gruppe der SSRI drei Substanzen (Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin) ein stärkeres Interaktionspotenzial am CYP-450-Enzymsystem in der Praxis auf als in der Literatur (z.B. Bandelow 2004; De Battista 2005) dargestellt wird.

Die wichtigsten pharmakodynamischen Wechselwirkungen bei Gabe sowohl von SSRI als auch von SNRI sind erhöhtes Blutungsrisiko in Kombination mit Cumarinen, Thrombozytenaggregationshemmern und nicht-steroidalen Antirheumatika. Durch Gabe von Antazida konnte das Magenblutungsrisiko wesentlich reduziert werden (z.B. Yuan Y et al 2006).

Weiters besteht ein erhöhtes Risiko für Hyponatriämie durch SIADH (Syndrome of Inappropriate ADH-Secretion) bei gleichzeitiger Verabreichung von Diuretika und bestimmten Antikonvulsiva. Auf die Möglichkeit des Auftretens eines Serotoninsyndroms (autonome vegetative Symptome, Symptome einer zentralnervösen Erregung sowie neuromuskuläre Symptome) durch Kombination von Tramadol, Triptanen oder anderen die Serotoninspiegel erhöhenden Pharmaka muss immer geachtet werden. Bei Auftreten all dieser Symptome ist immer ein Medikamentenwechsel zu empfehlen.

Antidepressiva in der Therapie bei alten Menschen

Untersuchungen zufolge leiden 13,5% aller älteren Menschen an einer klinisch relevanten Depression, davon 1,8% an einer Major und 9,8% an einer Minor Depression. Zu beachten ist, dass wesentlich mehr ältere Frauen als Männer von einer Depression betroffen sind. Die Depression wird oft von körperlichen Symptomen maskiert, 69% geben beim Hausarzt körperliche Beschwerden wie Kopfschmerzen, Erschöpfung und Magenbeschwerden an. Auch Angsterkrankungen treten im höheren Lebensalter verstärkt und zunehmend auf. (Simon GE et al 1999)

Alter und Geschlecht der Patienten haben keinen relevanten Einfluss auf Wirksamkeit und Pharmakokinetik von Venlafaxin ER, wie auch die Ergebnisse einer multizentrischen, offenen Beobachtungsstudie mit Venlafaxin ER (Dosierung 75 bis 225mg) zeigen (Baca et al 2006). Die teilnehmenden Patienten waren alle über 80 Jahre alt und litten an Depression und begleitender Angstsymptomatik. Die Ergebnisse zeigen Remissionsraten von 57,1% (HAM-D17≤7) unter Therapie, bei ausgezeichneter Verträglichkeit.

Auch eine gepoolte Post-hoc-Analyse (Katz I, 2002) bei 184 Patienten (Durchschnittsalter 66 Jahre) mit generalisierter Angststörung aus den entsprechenden Einzelstudien ergab eine deutlich ‚verbesserte Symptomatik unter Venlafaxin gegenüber Placebo und untermauert die gute Wirksamkeit des dualen Neurotransmitterhemmers bei Angstsymptomatik.

Die im Allgemeinen empfohlene Startdosis bei Depressionen beträgt 75mg Venlafaxin einmal pro Tag. Bei älteren Patienten ist nur die altersbedingte Einschränkung der Nierenfunktion zu berücksichtigen und bei Clearance <30ml>

Expertenkomitee für die IFPA (Interdisziplinäres Forum für Psychopharmako-Therapie im Alter): Mag. Martina Anditsch, Wien; Prim. Univ.-Doz. Dr. Peter Fasching, Wien; OA Dr. Christian Jagsch, Wels; Prim. Univ.-Prof. Dr. Josef Marksteiner, Klagenfurt; Prim. Dr. Georg Psota, PSD Wien; Univ.-Doz. Dr. Michael Rainer, Wien; Prim. Dr. Andreas Walter, Wien

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Rückfragen richten Sie bitte an: b3consult, E-Mail: depression@b3consult.at
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Letztes Update:22 Dezember, 2008 - 01:00