Neurologie & Psychiatrie

Schlaganfall: Komplikationen in der Akutphase

Hemikraniektomie bei malignem ischämischem Schlaganfall

Der maligne Mediainfarkt macht <10% aller ischämischen Schlaganfälle aus, die Frühzeichen beinhalten eine Demarkation von ≥2/3 des ACM-Territoriums, eine hohe Wahrscheinlichkeit kardiogener Emboliequellen, ACI-Dissektionen oder einen proximal in der ACM gelegenen Verschluss als pathogenetische Ursache. In der kranialen Bildgebung sind wenige oder keine Kollateralen zu sehen und im MRT besteht ein fehlendes Mismatch in den Diffusions- und Perfusionssequenzen als Zeichen eines komplettierten Infarkts. Durch einen ausgedehnten, raumfordernden Effekt der Läsion kommt es rasch zu einem Anstieg des intrakraniellen Drucks und zur Entwicklung der damit assoziierten Komplikationen. „Die Hemikraniektomie stellt neben medikamentöser Therapie und Hypothermie eine Behandlungsform des malignen Mediainfarktes dar, bei der eine maximale Entlastung des erhöhten intrakraniellen Drucks unmittelbar erreicht werden kann“, stellte Prof. Stefan Schwab von der Abteilung für Neurologie an der Univ.-Klinik Erlangen einleitend fest. Verschiedene Aspekte dieser Therapieoption sind jedoch zurzeit noch in Diskussion: die Wahl des Zeitpunktes, die Frage nach einer Altersbegrenzung der Patienten und die Frage der dominanten Hemisphäre. Die Altersverteilung der Patienten und die Häufigkeit maligner Mediainfarkte sind in Abbildung 1 zusammengestellt. Prinzipiell gibt es heterogene Daten bezüglich des Alters und des Erfolges einer Hemikraniektomie: Die Mortalität der über 60-Jährigen scheint höher zu sein als die jüngerer Patienten, hinsichtlich des funktionellen Outcomes gibt es nur sehr wenige Daten und die Fallzahlen der untersuchten Kollektive sind klein, diese Ergebnisse sollten daher mit Vorsicht betrachtet werden.

Auch die zeitliche Dimension ist Gegenstand der Diskussion: Soll die Hemikraniektomie als Mittel der letzten Wahl oder als frühzeitige Option eingesetzt werden? „Unsere Studiengruppe hat 32 Patienten untersucht, wobei sich zeigte, dass eine rasche Intervention innerhalb der ersten 24 Stunden nach Onset der Symptomatik einer verzögerten Intervention, wenn eine immanente Einklemmung besteht, überlegen ist“, so Schwab (Abb. 2).

Insgesamt scheint die Hemikraniektomie die Mortalität bei malignem Mediainfarkt signifikant zu reduzieren. Prädiktoren, die anzeigen, dass bestimmte Patienten deutlicher profitieren, sind noch nicht klar definiert, nachvollziehbar scheinen ein Alter unter 50 Jahren, eine rasche Intervention, eine ausreichende Größe des abgehobenen Knochendeckels und das Fehlen anderer Komorbiditäten.

Hypertone Blutdruckwerte bei intrakraniellen Blutungen

„Bei einer akuten intrakraniellen Blutung ist der systemische Blutdruck hoch. Das Ziel einer adäquaten Versorgung beinhaltet daher immer auch das Management des Blutdrucks,“ erklärte Prof. Michael Diringer von der Washington University School of Medicine, Missouri, USA. Das Ziel einer Senkung des arteriellen Blutdrucks wird durch die Hypothese gestützt, dass hohe Blutdruckwerte mit dem Risiko einer Vergrößerung der Blutung einhergehen. Zudem können krisenhaft erhöhte Blutdruckwerte systemische Auswirkungen wie kardiale Ischämien und Nierenversagen haben. In verschiedenen Studien konnte nachgewiesen werden, dass hypertone Blutdruckwerte mit einem schlechten klinischen Outcome assoziiert waren.

Das stärkste Argument gegen eine drastische Blutdrucksenkung ist die Hypothese, dass niedriger Blutdruck durch eine Perfusionsminderung das ischämisch-hypoxisch geschädigte Hirngewebe rund um das Blutungsareal noch zusätzlich benachteiligt, in diesem Fall wären normotone Blutdruckwerte nicht gerechtfertigt. „Zurzeit existieren keine konklusiven Daten, die eine Blutdrucksenkung rechtfertigen, erhöhte Blutdruckwerte sind zwar erwiesenermaßen mit schlechterem klinischen Outcome verknüpft, sie könnten aber auch nur Marker für eine schwere Schädigung sein und nicht die Ursache“, gab Diringer zu bedenken.

Eine ganze Reihe retrospektiver Studien haben versucht, einen Zusammenhang zwischen erhöhten Blutdruckwerten und einer Größenprogredienz der Blutung nachzuweisen, aber bisher ohne konklusives Resultat. Eine prospektive Untersuchung, die die Auswirkungen von Blutdrucksenkungen untersucht hat, ist INTERACT. In dieser randomisierten kontrollierten internationalen Studie wurden 404 Patienten unter dem Aspekt untersucht, ob eine Blutdrucksenkung nach intrazerebraler Blutung zur Verminderung der Blutungsexpansion, Morbidität und Mortalität beiträgt. Die Zielwerte der systolischen RR-Werte lagen bei einer Gruppe <140mmHg und waren innerhalb einer Stunde zu erreichen, bei der anderen Gruppe lag der Zielwert <180 mmHg ohne zeitliche Vorgabe (Anderson, Lancet 2008). Es konnten keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen gezeigt werden.

Hirnödem und intrakranielle Drucksteigerung

Bei Hirnödem und erhöhtem intrakraniellen Druck nach Schädelhirntrauma gibt es gesicherte therapeutische Maßnahmen wie eine frühe neurochirurgische Intervention bei Subdural- und Epiduralhämatomen und die Möglichkeit der Barbituratnarkose. Gegenstand der Forschung sind derzeit Hypothermiebehandlungen unter intensivmedizinischen Bedingungen sowie eine lokale Hypothermie. Bei Ödem und erhöhtem Hirndruck nach Schlaganfall sind präventive Maßnahmen wie das Erreichen einer Reperfusion mittels lokaler oder systemischer Lyse von lebensrettenden Maßnahmen wie eine Dekompressionstherapie im Sinne einer Hemikraniektomie zu unterscheiden. Zur Diskussion stehen weiters aggressive medikamentöse Therapien mit osmotisch wirksamen Substanzen (Mannit, Hyper Haes Lösungen etc.), Hypothermiebehandlung und lokale Kühlung. Studien zeigen jedoch wiederholt, dass eine therapeutische Modalität allein selten zum Ziel führt und Kombinationen ungleich effektiver sind.

Erhöhte Körpertemperatur

Eine Kerntemperaturerhöhung führt zu einer Erhöhung des zerebralen Stoffwechsels, welche bei einer gestörten vaskulären Autoregulation zu einer Entkoppelung von Blutfluss und Stoffwechselaktivität führt. Dies führt wiederum zu einem Sauerstoffmangel und damit zu einer sekundären Schädigung des Gewebes (Abb. 3).

Auch Apoptose und mitochondriale Schädigungen stehen im Zusammenhang mit erhöhter Kerntemperatur, ebenso wie die Produktion exzitatorischer Neurotransmitter und freier Radikale. Bei erhöhter Temperatur kommt es außerdem zu Störungen der Zellmembranintegrität und der Gefäßpermeabilität. „So konnte nachgewiesen werden, dass eine auch nur moderate Erhöhung der Körpertemperatur während oder in der Zeit nach einem ischämischen Infarkt oder Schädelhirntrauma mit vermehrtem neuronalen Schaden assoziiert ist“, merkte Prof. Neeraj Badjatia vom Institut für Neurologie, New York, USA, an. Erwiesenermaßen ist Fieber bei ischämischem Schlaganfall mit einem schlechteren klinischen Outcome und einer erhöhten 1-Jahres-Mortalität verbunden. Dieselben Zusammenhänge konnten auch für intrazerebrale Blutungen gefunden werden. Somit wird in allen Richtlinien eine aktive Fiebersenkung empfohlen, sowohl mit medikamentösen antipyretischen Substanzen als auch mit mechanischer Kühlung.

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Letztes Update:22 Dezember, 2008 - 00:00