Neurologie & Psychiatrie

EFNS: zerebrale Mikroangiopathie

Vaskuläre Demenz ist eine Erkrankung des höheren Lebensalters, der eine zerebrale Mikroangiopathie (cerebral microangiopathy, CMA) mit zwei unterschiedlichen gewebeschädigenden Faktoren zugrunde liegt: Einerseits kommt es zur Entstehung von lakunären Infarkten und andererseits zu einer diffusen Schädigung der weißen Substanz. Die demographischen Entwicklungen in unserer Gesellschaft versprechen eine stetig steigende Lebenserwartung, wodurch Erkrankungen wie die CMA ein wachsendes Gesundheitsproblem darstellen.

„Leider ist der Begriff der vaskulären Demenz in der ICD-10 nur unzureichend definiert, ein treffenderer Ausdruck für dieses Krankheitsbild wäre wohl progrediente subkortikale vaskuläre Enzephalopathie (SVE)“, eröffnete Prof. Dr. Hansjörg Bäzner, Universität Heidelberg. „Pathophysiologisch bestehen die charakteristischen Merkmale der SVE aus multiplen lakunären Infarkten, die durch den Verschluss kleinster Arteriolen entstehen, sowie diffusen Veränderungen des Marklagers durch eine chronische Minderperfusion und inkomplette Infarzierung“, erklärte Bäzner. Dafür ist eine insuffiziente Durchblutung durch die penetrierenden kleinen Arterien verantwortlich. Besonders betroffene Bezirke sind das periventrikuläre Marklager, der Bereich der Corona radiata, das Centrum semiovale, die Basalganglien und die Pons (Abb. 1).

 

Klinisch stehen bei diesen Patienten ein dysexekutives Syndrom mit psychomotorischer Verlangsamung, beeinträchtigter Motivation und Initiative, Konzentrationsstörung, Beeinträchtigung von Problemlöseverhalten und Prioritätensetzung sowie kognitive Einbußen im Vordergrund. Als besonders charakteristisches Symptom präsentiert sich die Gangstörung der Patienten mit Sturzneigung, weiters kommt es zu einer Blasenfunktionsstörung, depressiven Symp-tomen und Verhaltensstörungen (Abb. 2). Die meisten Symptome erklären sich durch eine progrediente Diskonnektion paralleler, funktionell sehr wichtiger Schleifen vom präfrontalen Kortex zu den Basalganglien sowie korrespondierender thalamokortikaler Verbindungen. In der LADIS-Studie (Leukoaraiosis And DISability) wurden 639 selbstständige Patienten zwischen 65 und 84 Jahren mit milder bis deutlicher Leukoaraiose im kranialen MRT 3 Jahre lang beobachtet.[1] Eine signifikante Korrelation zwischen der Ausprägung der Marklagerveränderungen und dem klinischen Ausmaß der Gangstörungen konnte gezeigt werden. Weiters zeigten rezente Daten dieser Studie eine schlechte Prognose in Bezug auf die Selbstständigkeit der Betroffenen. Eine große Anzahl primär in den Aktivitäten des täglichen Lebens unabhängiger Patienten benötigten innerhalb von nur 3 Jahren in vielen Dingen Unterstützung. Die Wahrscheinlichkeit einer Progredienz der Erkrankung erhöhte sich mit den Risikofaktoren höheres Alter, weibliches Geschlecht, Rauchen, Diabetes, arterielle Hypertonie und dem Ausmaß der Gewebeschädigungen bei Beginn der Verlaufsuntersuchung. Der Fortschritt der mikroangio-pathischen Veränderungen ging Hand in Hand mit einer Verschlechterung der kognitiven Leistungen.

 

Sporadische & genetisch bedingte zerebrale Mikroangiopathie

Unter CMA werden verschiedenste pathologische Prozesse zusammenfasst, deren gemeinsame Endstrecke eine Schädigung der zerebralen kleinen Arterien und Arteriolen ist. Die Läsionen im Gehirn liegen vorwiegend in den subkortikalen Strukturen im Sinne von lakunären Infarkten, Leukoaraiose und Mikroblutungen. Pathophysiologisch existieren verschiedene Typen der CMA: CMA verur-sacht durch Arteriolosklerose, assoziiert mit höherem Alter und vaskulären Risikofaktoren, zerebrale Amyloidangiopathie, entzündliche und immunmediierte CMA (z.B. Vaskulitis), andere degenerative CMA (z.B. nach Bestrahlung) und vererbte CMA (z.B. CADASIL). Die Häufigkeit der genannten Subtypen variiert sehr stark, die beiden erstgenannten Typen sind bei weitem die häufigsten.

„Eine Mikroangiopathie auf Basis einer arteriellen Hypertonie ist charakterisiert durch den Verlust glatter Muskelzellen in den Gefäßwänden, Wandverdickungen, Ablagerung von hyalinen Substanzen in der Tunica media, mit assoziiertem Verlust der Autoregulation, einer Lumeneinengung sowie einer Störung der Blut-Hirn-Schranke durch Schäden der Gefäßwand und der Basalmembran“, führte Dr. Leonardo Pantoni, Universität Florenz, Italien, aus.

Wardlaw et al und Topakian et al unterstützen die Theorie einer Assoziation lakunärer Infarkte mit einer diffusen Blut-Hirn-Schranken-Störung.[2, 3] Substanzen im Blut bzw. auch physikalische Faktoren führen zu einer Schädigung des Endothels, wodurch es zu einer weiteren Einlagerung von Toxinen in die subendothelialen Schichten kommt. Dieser Verlust endothelialer Integrität führt einerseits zu einer Schwellung der Gefäßwand, wodurch es zu einer Lumeneinengung und damit zu einer chronischen Minderperfusion kommt. Andererseits gelangen so Substanzen in das neuronale Interstitium, die direkt zu Schäden an den Neuronen und Gliazellen führen. Die Folgen sind lakunäre Infarkte, Mikroblutungen und chronische Minderperfusion, die in einer Rarefikation der myelinisierten Fasern in der weißen Substanz und Gliose resultiert.

Biomarker

CMA und zerebrale Amyloidangiopathie sind häufige Ursachen vaskulärer Demenz und gehen mit lakunären Infarkten und/oder lobären Blutungen einher, die einer progredienten Neurodegeneration aufgesetzt sind. Es existieren zwei Subtypen lakunärer Infarkte mit unterschiedlicher Gefäßpathologie. Die Einzelereignisse, die klinisch symptomatisch werden, gehen eher auf eine Atheromatose der kleinen Gefäße zurück, während die lakunären Infarkte, die multipel auftreten und klinisch stumm sind, eher auf eine Arteriosklerose zurückzuführen sind.

„Während des letzten Jahrhunderts wurden verschiedene Hypothesen formuliert, die den Zusammenhang von Schlaganfällen und Demenz aufzeigen wollen. Der Schlüsselfaktor ist wohl die Vulnerabilität der weißen Substanz in ungenügend perfundierten Arealen des Gehirns“, erklärte Prof. Dr. Michael Hennerici, Universität Heidelberg. Auch wurde versucht, entsprechende Biomarker zu finden. Man unterscheidet vaskuläre Marker wie Alter, Bluthochdruck, Diabetes mellitus und Hypercholesterinämie und genetische Marker wie eine positive Familienanam-nese, Mutationen im Gen der Phosphodiesterase 4D (PDE4D), der Zinc Finger Homeobox X3 (ZFHX3) oder ApoE-Polymorphismen.

Zerebrale Mikroangiopathie: Prävention und Behandlung

Die Prävalenz der CMA liegt je nach Altersklasse zwischen 6 und 28%, während die Inzidenz 6- bis 10-fach höher ist als die für symptomatische Schlaganfälle. „Da mit der Beteiligung eines Organs die Wahrscheinlichkeit einer Mitbeteiligung anderer Organe sehr hoch ist, wurde oft argumentiert, dass die CMA Ausdruck einer systemischen Erkrankung sei, die mit zunehmendem Alter offensichtlicher wird und deren Fortschreiten durch das Vorhandensein vaskulärer Risikofaktoren beschleunigt wird“, führte Prof. Dr. Gian Luigi Lenzi, Universität Rom, Italien, aus. Unter diesen wird vor allem der arteriellen Hypertonie und dem Diabetes mellitus die größte Wichtigkeit zugesprochen. Deshalb kann die Prävention der Progredienz der CMA in erster Linie nur über die Änderung der modifizierbaren vaskulären Risikofaktoren beeinflusst werden. Neueste Daten scheinen eine positive Krankheitsmodifikation vor allem durch regelmäßiges körperliches Training nahezulegen. „Es muss aber auch bei bester Kontrolle der vaskulären Risikofaktoren davon ausgegangen werden, dass andere Prozesse wie endotheliale Dysfunktionen oder inflammatorische Vorgänge mitbeteiligt sind, und dies sollte bei der Suche nach neuen therapeutischen Optionen bedacht werden“, so Lenzi abschließend.

Referenzen:

[1] Jokinen H et al, LADIS Study, Cerebrovasc Dis 2009; 27(4): 384-91, Epub 2009, Mar 10

[2] Wardlaw et al, Ann Neurol 2009, Feb; 65(2): 194-202

[3] Topakian R et al, J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009, Aug. 25</i>

Bericht: Dr. Lena Lang

Quelle: 13th Congress of the European Federation of Neurological Societies (EFNS) 2009, 12.–15. September 2009, Florenz
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Jatros Neurologie & Psychiatrie 7/2009, S. 32-34

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Letztes Update:19 Mai, 2011 - 16:33